| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Kas İçi (IM) ve Deri Altı (SC) Enjeksiyon İşlemi Hasta Bilgilendirme ve Onam Formu | cilt | 70 | | |
| 2 | Hemşire Gözlem Formu | cilt | 65 | | |
| 3 | Günlük Hasta Yatış Dosyası Formu | cilt | 100 | | |
| 4 | Hemşirelik Süreci Ameliyat Öncesi Hazırlık ve Ameliyat Sonrası Takip Formu | adet | 1.000 | | |
| 5 | Yoğun Bakım Hasta Değerlendirme Formu | adet | 1.000 | | |
| 6 | Palyatif Bakım Servisi Yetişkin Hasta-Hemşire Gözlem Formu | adet | 2.000 | | |
| 7 | Tomografi, MR vb. İleri Tetkik İşlemleri SEvk Formu | cilt | 10 | | |
| 8 | Hastane Giriş Kağıdı | cilt | 10 | | |
| 9 | Acil Servis Hasta Muayene ve Müşahade Formu | adet | 100.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |