| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ALLOPURİNOL 300 MG FİLM TABLET | adet | 400 | | |
| 2 | METOPROLOL TARTARAT 50 MG DEĞİŞTİRİLMİŞ SALINIMLI / KONTROLLÜ SALINIMLI TABLET | adet | 1.500 | | |
| 3 | BASİTRASİN 500 IU / G + NEOMİSİN SÜLFAT 5 MG / G GÖZ POMADI | adet | 150 | | |
| 4 | İPRATROPİUM BROMÜR 0,5 MG / 2,5 ML + SALBUTAMOL ( SALBUTAMOL SÜLFAT ) 2,5 MG / 2,5 ML NEBÜLİZASYON İÇİN TEK DOZLUK İNHALASYON ÇÖZELTİSİ İÇEREN FLAKON | adet | 15.000 | | |
| 5 | SODYUM BİKARBONAT 8,4 % 10 ML AMPUL | adet | 1.800 | | |
| 6 | ATROPİN SÜLFAT 1 MG / ML 1 ML ENJEKSİYONLUK ÇÖZELTİ | adet | 800 | | |
| 7 | TAMSULOSİN HİDROKLORÜR 0,4 MG DEĞİŞTİRİLMİŞ SALIMLI SERT JELATİN KAPSÜL | adet | 120 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |