| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Muayene Eldiveni, Nitril,Kısa Manşet, Orta (M) | adet | 104.000 | | |
| 2 | Muayene Eldiveni, Pudrasız, Large | adet | 439.000 | | |
| 3 | Muayene Eldiveni, Pudrasız, Medıum | adet | 539.000 | | |
| 4 | Muayene Eldiveni, Pudrasız, Small | adet | 305.000 | | |
| 5 | Aspirasyon Torbası 1500 ml | adet | 11.600 | | |
| 6 | Aspirasyon Torbası 2000 ml | adet | 600 | | |
| 7 | Aspirasyon Torbası 3000 ml | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |