| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ENJEKTÖR DOLUM SETİ | adet | 100 | | |
| 2 | ARALİNE BAĞLANTI ASETİ | adet | 100 | | |
| 3 | AMELİYAT ÖNLÜĞÜ STERİL TAKVİYESİZ TEK KULLANIMLIK X-LARGE | adet | 3.000 | | |
| 4 | AMELİYAT ÖNLÜĞÜ STERİL TAKVİYESİZ TEK KULLANIMLIK LARGE | adet | 7.000 | | |
| 5 | ALÇI KESME MOTORU BIÇAĞI | adet | 5 | | |
| 6 | ALÇI MOTORU VAKUM ÜNİTESİ HORTUMU | adet | 2 | | |
| 7 | HASTA BİLEKLİĞİ KIRMIZI YETİŞKİN | adet | 25.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |