| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KORONER İLAÇ SALINIMLI STENT 2.75X15 | adet | 10 | | |
| 2 | KORONER İLAÇ SALINIMLI STENT 2.75X18 | adet | 10 | | |
| 3 | KORONER İLAÇ SALINIMLI STENT 2.75X22 | adet | 10 | | |
| 4 | KORONER İLAÇ SALINIMLI STENT 2.75X26 | adet | 5 | | |
| 5 | KORONER İLAÇ SALINIMLI STENT 2.75X29 | adet | 5 | | |
| 6 | KORONER İLAÇ SALINIMLI STENT 3.00X18 | adet | 10 | | |
| 7 | KORONER İLAÇ SALINIMLI STENT 3.00X28 | adet | 10 | | |
| 8 | KORONER İLAÇ SALINIMLI STENT 3.0X32 | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |