| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Kalsiyum glukonat monohidrat 225 mg/10 ml + Kalsiyum levulinat dihidrat 572 mg/10 ml 10 ml Ampul | adet | 2.400 | | |
| 2 | Levetirasetam 500 mg/5 ml 5 ml IV Flakon | adet | 400 | | |
| 3 | Diklofenak sodyum 75 mg/3 ml IM Ampul | adet | 8.000 | | |
| 4 | Lidokain HCl 20 mg/ml 5 ml Ampul | adet | 300 | | |
| 5 | Lidokain HCl 20 mg/ml + Epinefrin HCI 0.0125 mg/ml 2 ml Ampul | adet | 500 | | |
| 6 | Pirasetam 1 g/5 ml 5 ml Ampul | adet | 1.200 | | |
| 7 | Sodyum bikarbonat 84 mg/ml 10 ml Ampul | adet | 2.500 | | |
| 8 | Pantoprazol sodyum 40 mg IV Flakon | adet | 6.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |