| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SU FATURASI (TERMAL KAĞIT) | paket | 1.600 | | |
| 2 | SU TÜKETİM MAKBUZU | paket | 50 | | |
| 3 | KANAL RUHSATNAMESİ | paket | 20 | | |
| 4 | SU VE ATIKSU ABONELİK SÖZLEŞMESİ | paket | 100 | | |
| 5 | AÇMA KESME İŞ EMRİ | paket | 100 | | |
| 6 | RESMİ DAİRE SU FATURA | paket | 20 | | |
| 7 | SÜREKLİ FORM 11x24 TEK NÜSHA | paket | 250 | | |
| 8 | SÜREKLİ FORM 11x24 ÇİFT NÜSHA | paket | 1.000 | | |
| 9 | SÜREKLİ FORM 11x24 ÜÇ NÜSHA | paket | 250 | | |
| 10 | SÜREKLİ FORM 11x38 TEK NÜSHA | paket | 100 | | |
| 11 | SÜREKLİ FORM 11x38 ÇİFT NÜSHA | paket | 100 | | |
| 12 | SÜREKLİ FORM 11x38 ÜÇ NÜSHA | paket | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |