| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | A TİPİ SİLİKON l.ÖLÇÜ MADDESİ (OXASİL SİLİKON ÖLÇÜ KATALİZÖRÜ) | adet | 4 | | |
| 2 | SİLİKON 2. ÖLÇÜ MADDESİ (OXASİL SİLİKON ÖLÇÜ AKTİVATÖRÜ) | adet | 6 | | |
| 3 | KLORHEKSİDİN İÇEREN İRRİGASYON SOLÜSYONU | kutu | 4 | | |
| 4 | AUTOMATRİX 50’LİK (OTOMATRİS BANDI ) | kutu | 2 | | |
| 5 | KOMPOZİT DOLGU SET HALİNDE (A2, A3, A5 HEPSİNDEN DÖRTER KUTU) | kutu | 12 | | |
| 6 | KRON KESİM (PORSELEN FREZ) | kutu | 8 | | |
| 7 | TABLA ÖRTÜSÜ (100 LÜK) | adet | 5 | | |
| 8 | SUCTİON | paket | 4 | | |
| 9 | KARIŞTIRMA CAMI | adet | 4 | | |
| 10 | GODE | adet | 2 | | |
| 11 | KANAL EĞELERİ (08 k, 10 k) HEPSİNDEN 10 AR ADET | adet | 20 | | |
| 12 | YÜZ SİPERLİĞİ | adet | 2 | | |
| 13 | HEMOSTATİK SÜNGER | kutu | 2 | | |
| 14 | POLY-F | kutu | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |