| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 62 TEL ÇİFT KİŞİLİK NEVRESİM TAKIMI | adet | 42 | | |
| 2 | 62 TEL TEK KİŞİLİK NEVRESİM TAKIMI | adet | 54 | | |
| 3 | 62 TEL ÇİFT KİŞİLİK LASTİKLİ ÇARŞAF | adet | 40 | | |
| 4 | 62 TEL TEK KİŞİLİK LASTİKLİ ÇARŞAF | adet | 50 | | |
| 5 | ÇİFT KİŞİLİK PİKE | adet | 42 | | |
| 6 | TEK KİŞİLİK PİKE | adet | 48 | | |
| 7 | 50*90 EL HAVLUSU | adet | 216 | | |
| 8 | BANYO HAVLUSU 100*150 | adet | 120 | | |
| 9 | 50*70 AYAK HAVLUSU | adet | 216 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |