| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KOMPOZİT VE SİMANLAR İÇİN PARLATMA LASTİĞİ | adet | 150 | | |
| 2 | HARD FREZ CANAVAR TİP BÜYÜK BOY | adet | 20 | | |
| 3 | KÖK KANAL VİDASI, TİTANYUM, 120?LİK | adet | 5 | | |
| 4 | KORUYUCU GECE PLAĞI (YUMUŞAK) | adet | 400 | | |
| 5 | KORUYUCU GECE PLAĞI (SERT) | adet | 200 | | |
| 6 | A TİPİ SİLİKON 1.ÖLÇÜ MADDESİ | adet | 6 | | |
| 7 | REZİN BAZLI DUAL SERTLEŞEN YAPIŞTIRICI SİSTEMİ | adet | 6 | | |
| 8 | KAVİTRON UCU | adet | 20 | | |
| 9 | TİP 1 KOLLAJEN MEMBRAN | adet | 7 | | |
| 10 | XENOGREFT,HAYVAN (SIĞIR) KAYNAKLI GREFT, 20X30 MM | adet | 7 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |