| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Biperiden HCl 2 mg Tablet | adet | 1.000 | | |
| 2 | Hamamelis virginiana distilatı 25 % 30 g Merhem/Pomad | adet | 1.000 | | |
| 3 | Ondansetron 4 mg/2 ml 2 ml IM/IV Flakon | adet | 6.000 | | |
| 4 | Prematüre Bebeklerde Kullanılan 70 ml Tıbbi Amaçlı Sıvı Mama | adet | 720 | | |
| 5 | Enteral Beslenme Solüsyonu 90ML Sıvı Formda Protein İçeriği 1,3-1,5/100ml ESPGAN Tarafından Onaylı GOS/FOS Oranı 9/1 Prebiyotikleri İçeren Bebek Formu | adet | 1.680 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |