| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Scaler H 6/7 Ergonomik (Paslanmaz çelik, içi boş ergonomik, sap kısmı kalın, uç kısmın sap kısım ile yaptığı açı 15 dereceden az olmalı, Nordent Kat.göre Kat. No: Towner U 15-109 veya dengi) | adet | 200 | | |
| 2 | Scaler U 15/30(Paslanmaz Çelik ,sap kısmı kalın ve içi boş,ergonomik) | adet | 200 | | |
| 3 | Williams Sond Periodontal (Paslanmaz çelik, 1-2-3-5-7-9-10 mm'de işaretli) | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |