| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | METOTREKSAT 50 MG FLAKON | adet | 20 | | |
| 2 | SODYUM KLORÜR %0,9 3000 ML İNF. TORBA SETSİZ | adet | 660 | | |
| 3 | TRAMADOL HİDROKLORÜR 100 MG AMPÜL | adet | 1.500 | | |
| 4 | DİYABETİK VE HİPERGLİSEMİ HASTALARI İÇİN DÜŞÜK GLİSEMİK İNDEKSLİ KARBONHİDRAT İÇEREN ORAL VEYA TÜPLE BESLENMEYE UYGUN, LİFLİ, AROMALI, 0,93 KCAL/ML ENERJİ VEREN, TAM VE DENGELİ BESLENME SOLÜSYONU 200-230 ML ŞİŞE | adet | 1.800 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |