| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ALÇILI SARGI BEZI 15 CM | adet | 1.000 | | |
| 2 | EFOR/STRESS EKG ELEKTRODU YETIŞKIN DISPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 7.500 | | |
| 3 | TAHTA ABESLANG | adet | 15.000 | | |
| 4 | ATRAVMATIK IPEK NO:0 45 (±5) MM 3/8 KESKIN 75 CM | adet | 120 | | |
| 5 | ATR IPEK 2/0, 20(±2)MM,KESKIN, 75CM | adet | 180 | | |
| 6 | POMPA ARA UZATMA HATTI 800 PSI BASINCA DAYANIKLI M/F 120CM | adet | 200 | | |
| 7 | ORAL AIRWAY NO 3 | adet | 200 | | |
| 8 | AIRWAY NO:4 | adet | 200 | | |
| 9 | DIYALIZÖR SENTETIK MEMBRAN 1.8-1.9 M2 YÜKSEK AKIMLI | adet | 500 | | |
| 10 | PERFÜZÖR ENJ SETI RENKLI (IŞIKTAN KORUMALI) | adet | 200 | | |
| 11 | PERFÜZÖR ENJ SETI RENKLI (IŞIKTAN KORUMALI)(LINE UZATMA HATTI) | adet | 100 | | |
| 12 | PERFÜZÖR ENJ SETI(NORMAL) | adet | 200 | | |
| 13 | PERFÜZÖR ENJ SETI(NORMAL) (LINE) UZATMA HATTI | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |