| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Biperiden laktat 5 mg/ml 1 ml Ampul | adet | 200 | | |
| 2 | Klaritromisin 500 mg Film Tablet/Tablet | adet | 1.400 | | |
| 3 | Klonazepam 2 mg Tablet | adet | 180 | | |
| 4 | Bleomisin sülfat 15 mg (IU) Ampul | adet | 10 | | |
| 5 | Lidokain HCl 20 mg/ml 5 ml Ampul | adet | 1.000 | | |
| 6 | Klindamisin fosfat 600 mg 4 ml Ampul | adet | 1.000 | | |
| 7 | Amoksisilin trihidrat 875 mg + Potasyum klavulanat 125 mg Film Tablet/Tablet | adet | 300 | | |
| 8 | Doksisiklin 100 mg Kapsül | adet | 420 | | |
| 9 | Propofol 10 mg/ml 20 ml IV Ampul | adet | 500 | | |
| 10 | Sodyum klorür 0.9 % 3000 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setli | adet | 500 | | |
| 11 | Metilprednizolon sodyum süksinat 40 mg Ampul/Flakon | adet | 4.000 | | |
| 12 | Sodyum aljinat 500 mg/10 ml + Sodyum bikarbonat 267 mg/10 ml + Kalsiyum karbonat 160 mg/10 ml 200 ml Oral Süspansiyon | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |