| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Beslenme Destek Tedavisi Gereken Çocuk Hastalar için oral veya tüple beslenmeye uygun, muz aromalı, standart ve dengeli tam beslenme solüsyonu 200 ml şişe | adet | 48 | | |
| 2 | Beslenme Destek Tedavisi Gereken Erişkin Hastalar için oral veya tüple beslenmeye uygun, çikolata aromalı, 1,25 KCAL/ML enerji içeren standart ve dengeli tam beslenme solüsyonu 200 ml şişe | adet | 72 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |