| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ALVEOLİT (KURU SOKET) TEDAVİ MACUNU | adet | 1 | | |
| 2 | CAM İYONOMER SİMAN TİP 1, YAPIŞTIRMA, TOZ/LİKİT | adet | 5 | | |
| 3 | IŞIKLA SERTLEŞEN CAM İYONOMER SİMAN | adet | 10 | | |
| 4 | DENTAL SAKŞIN (TÜKÜRÜK EMİCİ) DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 1.000 | | |
| 5 | DENTİN KORUYUCU VE HASSASİYET GİDERİCİ PAT | adet | 2 | | |
| 6 | IŞIKLA SERTLEŞEN KOMPOMER DOLGU SETİ | adet | 1 | | |
| 7 | KALSİYUM HİDROKSİT KAİDE MADDESİ | adet | 5 | | |
| 8 | KALSİYUM HİDROKSİT VE İODOFORM İÇEREN KANAL DOLGU MATERYALİ | adet | 3 | | |
| 9 | KOMPOZİT SETİ IŞIKLA SERTLEŞEN | adet | 1 | | |
| 10 | MATRİKS BANDI YENGEÇ | adet | 200 | | |
| 11 | ÖJENOL ESASLI HASSAS ÖLÇÜ MADDESİ | adet | 2 | | |
| 12 | ÖLÇÜ DEZENFEKTANI (SPREY) | adet | 3 | | |
| 13 | TAPER PAPER POİNT 0.6-20 | adet | 500 | | |
| 14 | TAPER PAPER POİNT 0.6-35 | adet | 500 | | |
| 15 | POLİKARBOKSİLAT KRON,KÖPRÜ YAPIŞTIRMA SİMANI | adet | 15 | | |
| 16 | POLİSAJ PASTA LASTİĞİ | adet | 100 | | |
| 17 | PROTEZ BESLEME MATERYALİ AKRİLİK REZİN DİREK UYGULANAN SERT | adet | 3 | | |
| 18 | SİLİKON ÖLÇÜ MADDESİ KATALİZÖRÜ | adet | 3 | | |
| 19 | SİLİKONLU 1. ÖLÇÜ MADDESİ | adet | 1 | | |
| 20 | SİLİKONLU 2. ÖLÇÜ MADDESİ | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |