| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| MEDİKAL GAZLAR | | | | |
| 1 | OKSİJEN TÜP DOLUMU | metreküp | 65.600 | | |
| 2 | AZOT PROTOKSİT GAZI(NARKOZ GAZI) | kilogram | 4.270 | | |
| 3 | KARBONDİOKSİT GAZI | kilogram | 1.335 | | |
| 4 | 5 LİTRELİK KURU HAVA TÜP DOLUMU | adet | 55 | | |
| 5 | SIVI AZOT | kilogram | 2.780 | | |
| 6 | OKSİJEN TÜPÜ 10 LT | adet | 1.870 | | |
| 7 | OKSİJEN TÜPÜ 5 LT | adet | 865 | | |
| | | | MEDİKAL GAZLAR Toplam Tutar | |
| SIVILAŞMIŞ OKSİJEN GAZI | | | | |
| 1 | SIVILAŞTIRILIMIŞ OKSİJEN GAZI | kilogram | 1.744.000 | | |
| | | | SIVILAŞMIŞ OKSİJEN GAZI Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |