| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | KORUYUCU GÖZLÜK | adet | 10 | | |
| 2 | POLİVİDON İYOT %10 1000 ML ANTİSEPTİK SOLÜSYON BATİKON | adet | 15 | | |
| 3 | ÇELİK FREZ ROND CERRAHİ PİYASEMEN İÇİN CERRAHİ ROND FREZ | adet | 20 | | |
| 4 | MATRİKS VE KAMA SİSTEMİ, METAL BANT, BÖBREK, SET BÖBREK MATRİKS SETİ | kutu | 1 | | |
| 5 | POLİSAJ (POLİTÜR) PATI | kutu | 5 | | |
| 6 | SICAK AKRİLİK LİKİT 500 ML | adet | 25 | | |
| 7 | KAVİTRON UCU25 ADET P1 VE 25 ADET G4FORMU | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |