| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TAM OTOMATİK BİYOPSİ İĞNESİ 18G 10 CM DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 80 | | |
| 2 | TAM OTOMATİK TABANCALI BİYOPSİ İĞNESİ TEK KULLANIMLIK 18G 15 CM | adet | 20 | | |
| 3 | HASTA YIKAMA ÇARŞAFI TEK KULLANIMLIK | adet | 150 | | |
| 4 | SPİROMETRE (SFT) AĞIZLIĞI PLASTİK DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 3.000 | | |
| 5 | ASPİRASYON KATETERİ NO:8 | adet | 1.500 | | |
| 6 | KEMOTERAPİ ELDİVENİ | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |