| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Dental Mikrobrush Fırçası (100'lük) | kutu | 1 | | |
| 2 | Elmas İçerikli Polisaj Patı | adet | 1 | | |
| 3 | Elmas Separe 125x0.38x12.7mm | adet | 1 | | |
| 4 | Kompozit Bitirme ve Cila Diski Seti Asorti (240'lık) | kutu | 1 | | |
| 5 | Ortofosforik Asit Tüp Jel (0.5 gr x 2 şırınga) | kutu | 1 | | |
| 6 | Polisaj Pastası Frezi (24'lük) | kutu | 1 | | |
| 7 | Posterior Kompozit A3 | adet | 6 | | |
| 8 | Soğuk Akrilik Likidi (250 ml) | kutu | 2 | | |
| 9 | Soğuk Akrilik Tozu (450 gr) | kutu | 2 | | |
| 10 | Tek Aşamalı Universal Bond | adet | 1 | | |
| 11 | Universal Bond | adet | 1 | | |
| 12 | 300 ve 600 Grid Su Zımparası | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |