| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | LARINGOSKOP BLADE NO0 DÜZ PEDIATRIK | adet | 2 | | |
| 2 | LARINGOSKOP BLADE NO:0 EĞRI PEDIATRIK | adet | 2 | | |
| 3 | LARINGOSKOP BLADE NO:00 DÜZ PEDIATRIK | adet | 2 | | |
| 4 | LARINGOSKOP BLADE NO:00 EĞRI PEDIATRIK | adet | 2 | | |
| 5 | LARINGOSKOP BLADE NO:1 EĞRI PEDIATRIK | adet | 2 | | |
| 6 | LARINGOSKOP BLADE NO:2 EĞRI YETIŞKIN | adet | 10 | | |
| 7 | LARINGOSKOP BLADE NO:3 EĞRI YETIŞKIN | adet | 10 | | |
| 8 | LARINGOSKOP BLADE NO:4 EĞRI YETIŞKIN | adet | 11 | | |
| 9 | LARINGOSKOP BLADE NO:5 EĞRI YETIŞKIN | adet | 4 | | |
| 10 | LARINGOSKOP SAPI -HAND PIECE-ÇALIŞMA ELEMANI | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |