| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ARCH BAR LİGATÜR TELİ 0.5 MM | paket | 2 | | |
| 2 | ÇİNKO OKSİT OJENOL ÖLÇÜ MADDESİ | kutu | 15 | | |
| 3 | FİSSÜR ÖRTÜCÜ SET | set | 12 | | |
| 4 | KOMPOMER DOLGU SETİ | set | 12 | | |
| 5 | PEDODONTİK KRON (ŞEFFAF) SET(SÜT DİŞ) | set | 2 | | |
| 6 | AÇILI PAPER | kutu | 50 | | |
| 7 | GUTTA PERKA | kutu | 25 | | |
| 8 | GUTTA PERKA AÇILI (DÖNER KANAL) | kutu | 50 | | |
| 9 | KANAL DOLGU PATI (REZİN ESANSLI) | kutu | 20 | | |
| 10 | POLİSAJ PASTASI | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |