| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM: İş Kıyafetleri | | | | |
| 1 | Yazlık Tişört | adet | 1.500 | | |
| 2 | Yazlık İş Pantolonu | adet | 1.500 | | |
| | | | 1. KISIM: İş Kıyafetleri Toplam Tutar | |
| 2. KISIM: İş Eldivenleri | | | | |
| 1 | Genel İş Eldiveni | çift | 20.000 | | |
| 2 | Petrolcü (Kaba) İş Eldiveni | çift | 400 | | |
| | | | 2. KISIM: İş Eldivenleri Toplam Tutar | |
| 3. KISIM: İş Ayakkabıları | | | | |
| 1 | Yazlık İş Ayakkabısı | çift | 400 | | |
| | | | 3. KISIM: İş Ayakkabıları Toplam Tutar | |
| 4.KISIM: Kimyasal Koruyucular | | | | |
| 1 | Yarım Yüz Maskesi | adet | 200 | | |
| 2 | Yarım Yüz Maskesi Filitresi | çift | 200 | | |
| 3 | Kimyasal Tulum | adet | 1.500 | | |
| | | | 4.KISIM: Kimyasal Koruyucular Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |