| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Domates (1.Sınıf) | kilogram | 600 | | |
| 2 | Salatalık (1.Sınıf) | kilogram | 200 | | |
| 3 | Sivri Biber (1.Sınıf) | kilogram | 150 | | |
| 4 | Kuru Soğan (1.Sınıf) | kilogram | 400 | | |
| 5 | Limon (1.Sınıf) | kilogram | 400 | | |
| 6 | Marul kıvırcık (1.Sınıf) | adet | 300 | | |
| 7 | Maydanoz 100 gr üzeri (1.Sınıf) | Bağ | 450 | | |
| 8 | Muz (1.Sınıf) | kilogram | 300 | | |
| 9 | Elma (1.Sınıf) | kilogram | 500 | | |
| 10 | Portakal (1.Sınıf) | kilogram | 1.100 | | |
| 11 | Kuru Sarımsak (250 gr fiyatı verilecek) (1.Sınıf) | adet | 200 | | |
| 12 | Kırmızı Lahana (minumum 600 gr) (1.Sınıf) | kilogram | 200 | | |
| 13 | Havuç (1.Sınıf) | kilogram | 400 | | |
| 14 | Armut (1.Sınıf) | kilogram | 400 | | |
| 15 | Tere (100 gr ve üzeri) | kilogram | 500 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |