| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Pamuk (100gr) | adet | 16 | | |
| 2 | Steril Gazlı Bez | adet | 64 | | |
| 3 | Sargı Bezi Rulolu (10 cm x 10 mt) | adet | 80 | | |
| 4 | Sargı Bezi Rulolu (20 cm x 10 mt) | adet | 32 | | |
| 5 | Flaster Nokta Band | adet | 16 | | |
| 6 | Dezenfektan Solüsyon (Battik sol %10'luk 100 cc veya Eşdeğeri olan solüsyonlar) | adet | 16 | | |
| 7 | Beden Derecesi(Ateş Ölçer Cihazı) | adet | 16 | | |
| 8 | İlk Yardım Broşürü | adet | 16 | | |
| 9 | Nasıl Kullanacaklarını bildiren yazılı yönerge | adet | 16 | | |
| 10 | Eczane dolabı | adet | 16 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |