| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLİSAJ (POLİTÜR) PATI | adet | 20 | | |
| 2 | SPANÇ, NONSTERİL, RADYOOPAKSIZ, 8 KAT, 5*5CM | adet | 50.000 | | |
| 3 | HARD FREZ CANAVAR TİP BÜYÜK BOY | adet | 25 | | |
| 4 | SICAK AKRİLİK, 1 KG TOZ+500 ML LİKİT TAKIM | adet | 10 | | |
| 5 | DENTİN PİNİ ASORTİ | kutu | 50 | | |
| 6 | SARI KUŞAK FREZ 0.18 LABUT UÇ | adet | 100 | | |
| 7 | SARI KUŞAK FREZ 0.23 LABUT UÇ | adet | 100 | | |
| 8 | SARI KUŞAK FREZ 0.18 ALEV UÇ | adet | 100 | | |
| 9 | SARI KUŞAK FREZ 0.23 ALEV UÇ | adet | 100 | | |
| 10 | OKSİJEN MASKESİ REZERVUARLI VALFLİ (YÜKSEK KONSANTRASYON)-BÜYÜK BOY | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |