| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | EFOR CİHAZI KABLOSU GRABBER-TİMSAH UÇLU IEC RENK KODLU SENTOPREN KAPLI 10 LEAD | adet | 5 | | |
| 2 | KARYOLA KUMANDASI (EL) MESPA MARKA | adet | 15 | | |
| 3 | TANSİYON ALETİ MANŞONU ÇİFT HORTUMLU YETİŞKİN | adet | 15 | | |
| 4 | VENTİLASYON EKSPİRASYON BLOĞU | adet | 10 | | |
| 5 | OTOSKOPİ IŞIK KAYNAĞI 3.5 VOLT (REİSTER ri former, WELCH ALLYN MARKA) | adet | 10 | | |
| 6 | TANSİYON HOLTERİ MANŞONU TEK HORTUMLU YETİŞKİN | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |