| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | SEDYE 5. TEKER PASLANMAZ AYAK PEDALI VE MİLLERİ | adet | 8 | | |
| 2 | SEDYE SIRT KALDIRMA APARATI | adet | 2 | | |
| 3 | SEDYE HAREKET PİSTON UCU | adet | 2 | | |
| 4 | SEDYE KORKULUĞU POLİÜRETAN | adet | 2 | | |
| 5 | SEDYE BAŞLIK HAREKET TUTACAĞI | adet | 5 | | |
| 6 | SEDYE BAŞLIK HAREKET TUTACAĞI (SERUM ASKISI İÇ MAFSAL VE PİM) | adet | 10 | | |
| 7 | SEDYE SERUM ASKILIĞI | adet | 10 | | |
| 8 | HASTA TRANSFER SEDYESİ YATAĞI - MİNDERİ | adet | 4 | | |
| 9 | SEDYE KORKULUĞU ALÜMİNYUM | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |