| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | DEVİTAL DİŞ BEYAZLATMA KİTİ | adet | 1 | | |
| 2 | DİŞ ETİ RETRAKSİYON İPİ | adet | 3 | | |
| 3 | KANAMA DURDURUCU ALİMİNYUM KLORİD İÇEREN 10(-/+10) CC | adet | 2 | | |
| 4 | DİŞ BEYAZLATMA KİTİ | adet | 2 | | |
| 5 | IŞIKLA SERTLEŞEN ANTERİOR KOMPOZİT | adet | 18 | | |
| 6 | CAM İYONOMER SİMAN KARIŞTIRMA KABI VE UYGULAMA TABANCASI (HAZIR SET) | adet | 1 | | |
| 7 | KALSİYUM HİDROKSİT KAİDE MADDESİ | adet | 3 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |