| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ALGİNAT (NORMAL SERTLEŞEN TİP) N | paket | 100 | | |
| 2 | ALÇI SERT TİP III | kilogram | 500 | | |
| 3 | ÇİNKO OKSİT ÖJENOL ÖLÇÜ MADDESİ | kutu | 30 | | |
| 4 | STERİL CERRAHİ SET (DİŞ ÜNİTESİ İÇİN) | set | 1.000 | | |
| 5 | KOMPOZİT (AKIŞKAN) A | adet | 10 | | |
| 6 | ASİT EMAİL(PREPARATÖR) JEL F (5 ML) | adet | 50 | | |
| 7 | BİSTÜRİ UCU NO:15 (100 LÜK) | kutu | 50 | | |
| 8 | PLASTİK BARDAK (100 LÜK) | paket | 100 | | |
| 9 | HASTA ÖNLÜĞÜ(80 LİK) | paket | 100 | | |
| 10 | POLİKARBOKSİLAT SİMAN | kutu | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |