| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HASTA ALT BEZI BANTLI(L BEDEN HER BİR PAKET 30 AR ADET ISLAKLIK GÖSTERGESİ EKSTRA HIZLI EMICIÖZEL TABAKA SIZDIRMAZ BARIYERLER TEKSTIL DIŞ YÜZEY CIRTLI BEL BANTLI ÖZELLIKLERE SAHIP OLACAK | paket | 400 | | |
| 2 | HASTA ALT BEZI BANTLI( XL BEDEN HER BİR PAKET 30 AR ADET ISLAKLIK GÖSTERGESİ EKSTRA HIZLI EMICIÖZEL TABAKA SIZDIRMAZ BARIYERLER TEKSTIL DIŞ YÜZEY CIRTLI BEL BANTLI ÖZELLIKLERE SAHIP OLACAK | paket | 100 | | |
| 3 | TEK KULLANIMLIK YATAK KORUYUCU ÖRTÜ ALEZ (HER BİR PAKET 30'AR ADET) | paket | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |