| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Elastik Bandaj 10cm. | adet | 500 | | |
| 2 | Elastik Bandaj 15 cm. | adet | 500 | | |
| 3 | Poliglekapron No:3/0 Keskin İğne 26mm 75cm | adet | 120 | | |
| 4 | Artroskopi Örtü Seti | adet | 100 | | |
| 5 | Steril İyotlu Drep 55cmX45cm | adet | 150 | | |
| 6 | Cilt İşaretleme Kalemi | adet | 700 | | |
| 7 | Polipropilen No: 9/0 5 mm 3/8 Yuvarlak 15 cm | adet | 24 | | |
| 8 | Gaz Kompres, Batın, Radyoopaklı, 16 Kat, 45*45Cm | adet | 350 | | |
| 9 | Cilt Kapayıcı Şerit 6mmX100mm | adet | 150 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |