| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ÖN ALT CAM (01 KOZ BEL 007) | adet | 1 | | |
| 2 | ÖN CAM (01 KOZ BEL 007) | adet | 1 | | |
| 3 | SOL YAN SÜRGÜLÜ CAM (01 KOZ BEL 007) | adet | 1 | | |
| 4 | ÖN ALT CAM (01 KOZ BEL 0013) | adet | 1 | | |
| 5 | ÖN CAM (01 KOZ BEL 0015) | adet | 1 | | |
| 6 | SAĞ YAN CAM (01 KOZ BEL 0015) | adet | 1 | | |
| 7 | SOL YAN CAM (01 KOZ BEL 0015) | adet | 1 | | |
| 8 | SAĞ ALT CAM (01 KOZ BEL 0015) | adet | 1 | | |
| 9 | SAĞ KAPI CAMI (01 KOZ BEL 0016) | adet | 1 | | |
| 10 | ÖN CAM (01 RL 471) | adet | 1 | | |
| 11 | ÖN CAM (01 RU 587) | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |