| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FEMORAL STEM AP2050 | adet | 2 | | |
| 2 | FEMORAL STEM MODÜLER (AP2100) | adet | 2 | | |
| 3 | ASETABULAR CUP AP1490 | adet | 2 | | |
| 4 | ASETABULAR CUP AP1520 | adet | 2 | | |
| 5 | ASETABULAR LİNER AP1600 | adet | 2 | | |
| 6 | ASETABULAR VİDA TİTANYUM AP1670 | adet | 6 | | |
| 7 | FEMORAL BAŞ 28 MM AP1750 | adet | 2 | | |
| 8 | FEMORAL BAŞ 32 MM AP1800 | adet | 2 | | |
| 9 | FEMORAL BAŞ 36 MM AP1860 | adet | 2 | | |
| 10 | TROCHANTERİK PLAK TV3070 | adet | 2 | | |
| 11 | KABLO BAĞLANTI VİDASI TV3090 | adet | 12 | | |
| 12 | KABLO DÜĞME İMPLANTI TV3030 | adet | 12 | | |
| 13 | ELASTİK CABLE TV5750 | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |