| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ADRENALİN 0,0125 MG /1 ML +LİDOKAİN 20 MG/1 ML AMPUL | adet | 1.000 | | |
| 2 | SEFTRİAKSON SODYUM 1 GR IV FLK | adet | 1.500 | | |
| 3 | MOKSİFLOKSASİN 400 MG/250 ML | adet | 600 | | |
| 4 | PROPARAKAİN HİDROKLORÜR 15 ML ŞİŞE | adet | 10 | | |
| 5 | BESLENME DESTEK TEDAVİSİ GEREKEN HASTALAR İÇİN TÜPTE BESLENMEYE UYGUN ,LİFLİ AROMALI ,YÜKSEK PROTEİN (%21) VE BETAHİDROKSİMETİLBÜTİRAT İÇEREN (HMB) İÇEREN ,TAM VE DENGELİ BESLENME SOLÜSYONU 500 ML ŞİŞE | adet | 1.000 | | |
| 6 | MONOBAZİK SODYUM FOSFAT *DİBAZİK SODYUM FOSFAT 133-135 ML LAVMAN | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |