| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MUAYENE ELDIVENI VINIL PUDRASIZ SMALL | adet | 30.000 | | |
| 2 | MUAYENE ELDIVENI VINIL PUDRASIZ MEDIUM | adet | 40.000 | | |
| 3 | MUAYENE ELDIVENI VINIL PUDRASIZ LARGE | adet | 30.000 | | |
| 4 | PAMUKLU PED 10 X 25 | adet | 10.000 | | |
| 5 | TRIPAN MAVISI | adet | 20 | | |
| 6 | VISKOELASTIK SOLÜSYON, DISPERSIF-KOHESIV, KOMBINE, %4 SODYUM KONDROITIN SÜLFAT+%1.7 SODYUM HYALURONAT, 1(±0.1)ML | adet | 120 | | |
| 7 | GAVAJ ENJEKTÖRÜ | adet | 500 | | |
| 8 | KAVITRON UCU WOODYPACKER CIHAZA UYUMLU | adet | 10 | | |
| 9 | ÇELIK FREZ ROND MIKROMOTOR IÇIN | adet | 50 | | |
| 10 | DENTAL FREZ, POLISAJ, AMALGAM/KOMPOZIT, LABUT, SARI | adet | 50 | | |
| 11 | DETERTRAJ FIRÇASI | adet | 500 | | |
| 12 | DETERTRAJ PASTASI | adet | 500 | | |
| 13 | DOLGU MATERYALI, AMALGAM, KAPSÜL, %45 GÜMÜŞ, 2'LIK | kutu | 10 | | |
| 14 | ELMAS FREZ AERATÖR IÇIN (LABUT) | adet | 50 | | |
| 15 | ELMAS FREZ AERATÖR IÇIN (SILINDIR) | adet | 50 | | |
| 16 | FREZ ELMAS ALEV UCLU | adet | 50 | | |
| 17 | FREZ (TUNGSTEN CARBIDE FREZ AERATÖR IÇIN (ROND) | adet | 50 | | |
| 18 | KALSIYUM HIDROKSIT PATI RADYOPAK | kutu | 5 | | |
| 19 | MATRIKS VE KAMA SISTEMI, MATRIKS TAŞIYICI, DÜZ | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |