| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | CERRAHİ KLEMP EĞRİ CERRAHİ KLEMP EĞRİ (EĞRİ DİŞSİZ KLEMP 15 CM) G 428.01 | adet | 5 | | |
| 2 | CERRAHİ KLEMP EĞRİ CERRAHİ KLEMP EĞRİ (EĞRİ DİŞSİZ KLEMP 13 CM) G 428.00 | adet | 3 | | |
| 3 | PENSET DİŞSİZ PENSET DİŞSZİ (DÜZ 17,5 CM) G 427.02 | adet | 5 | | |
| 4 | PENSET DİŞSİZ PENSET DİŞSİZ (DÜZ 16 CM) D 225.03 | adet | 5 | | |
| 5 | PENSET DİŞLİ PENSET DİŞLİ (DÜZ 14,5 CM) D 361.02 | adet | 5 | | |
| 6 | CERRAHİ SÜTUR MAKASI CERRAHİ SÜTUR MAKASI (DÜZ İPLİK MAKASI) C 312.04 | adet | 5 | | |
| 7 | CERRAHİ MAKAS DÜZ DÜZ DİSSEKSİYON MAKASI 18 CM. C 421.01 | adet | 5 | | |
| 8 | PORTEGÜ PORTEGÜ ( 18,5 CM) C 355.01 | adet | 3 | | |
| 9 | TEL KESME PENSİ TEL KESME MAKASI C 668.00 | adet | 3 | | |
| 10 | BİSTÜRİ SAPI NO:3 BİSTÜRİ SAPI NO:3 12,5 CM B 030.00 | adet | 3 | | |
| 11 | ALÇI MAKASI ALÇI MAKASI 20 CM C 654.00 | adet | 3 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |