| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | (H.Ü. Kodu: 1094) Gümüş Sulfadiazin Pomat 40 g (SILVAMED vb.) | adet | 200 | | |
| 2 | (H.Ü. Kodu: 1136) Lidokain + Epinefrin 40 mg 2 ml (JETOKAIN vb.) | adet | 4.000 | | |
| 3 | (H.Ü. Kodu: 1144) Magnezyum Sulfat Amp. % 15 10 ml. | adet | 10.000 | | |
| 4 | (H.Ü. Kodu: 1168) Nitrofurazon Pom. (FURACIN vb.) | adet | 100 | | |
| 5 | (H.Ü. Kodu: 1199) Protamin 5000 U Amp.5 ml (PROTAMIN vb.) | adet | 500 | | |
| 6 | (H.Ü. Kodu: 1209) Sefepim Flk. 1 g. (UNİSEF vb.) | adet | 1.000 | | |
| 7 | (H.Ü. Kodu: 1212) Seftazidim Flk.1 g.(ZİDİM vb.) | adet | 1.000 | | |
| 8 | (H.Ü. Kodu: 1218) Serum Fizyolojik Amp. 10 ml | adet | 3.000 | | |
| 9 | (H.Ü. Kodu: 1225) Sodyum Bikarbonat 10ml Amp. | adet | 20.000 | | |
| 10 | (H.Ü. Kodu: 1453) Meropenem Flk.500 mg (MERONEM vb.) | adet | 1.000 | | |
| 11 | (H.Ü. Kodu: 1455) Proton Pompa İnhibitörü 40 mg. Flk. | adet | 15.000 | | |
| 12 | (H.Ü. Kodu: 1599) İbuprofen 400mg flk. (İNTRAFEN v.b) | adet | 2.500 | | |
| 13 | (H.Ü. Kodu: 4232) Oral alıma uygun, izokalorik (1Kcal/ml),aromalı polimerik enteral beslenme ürünü 200/250 ml. | adet | 4.000 | | |
| 14 | (H.Ü. Kodu: 5066) Remifantanil Flk. 2 mg (ULTİVA vb.) | adet | 2.000 | | |
| 15 | (H.Ü. Kodu: 5163) Proparacain Damla %0.5 (ALCAİN vb.) | adet | 150 | | |
| 16 | (H.Ü. Kodu: 5735) Seftazidim 2000mg + Avibaktam 500mg (ZAVİCEFTA vb.) | adet | 200 | | |
| 17 | (H.Ü. Kodu: 7019) % 3 SODYUM KLORÜR 150 ML PVC TORBA | adet | 1.000 | | |
| 18 | (H.Ü. Kodu: 7022) % 5 DEXTROZ + % 0.2 SODYUM KLORÜR 500 ML PVC TORBA | adet | 100 | | |
| 19 | (H.Ü. Kodu: 7027) % 5 DEXTROZ 1000 ML PVC VEYA PP TORBA | adet | 2.500 | | |
| 20 | (H.Ü. Kodu: 7040) 1/3 DEXTROZ + SODYUM KLORÜR 500 ML (NEOFLEKS vb) PVC | adet | 5.000 | | |
| 21 | (H.Ü. Kodu: 9529) Non iyonik monomerik iyotlu kontrast madde (iyoheksol, iyopromid, iyoversol,iyodiksanol, iomeprol vb.) 270-300 mg/ml 100 ml flakon | adet | 1.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |