| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ANATOMİK FEMORAL STEM CEMENTLESS (AP2050) | adet | 1 | | |
| 2 | FEMORAL STEM CEMENTLESS (AP2100) | adet | 1 | | |
| 3 | BİPOLAR HEAD (AP1880) | adet | 1 | | |
| 4 | FEMORAL HEAD (AP1750) | adet | 1 | | |
| 5 | TROCHANTERİCH PLAK (TV3070) | adet | 1 | | |
| 6 | PROXIMAL KABLOLU HOOK KİLİTLİ PLAK (TV3050) | adet | 1 | | |
| 7 | KABLO BAĞLANTI VİDASI (TV3090) | adet | 4 | | |
| 8 | KABLO DÜĞME İMPLANTI (TV3030) | adet | 4 | | |
| 9 | ELASTİK KABLO (TV5750) | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |