| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MEMBRAN DOKU SIYIRICI (SCRAPER) 25 G VE ÜZERİ DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) GÖZ - 25 GA MEMBRANE SCRAPER | adet | 18 | | |
| 2 | BACKFLUSH KANÜLÜ, BLUNT İĞNELİ, 25G DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) GÖZ - 25 GA GÖZ İÇİ FLUİD İĞNE SİLİKONLU | adet | 24 | | |
| 3 | MİKROFORSEPS DİŞLİ AĞIZLI 25GA DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) GÖZ - 25 GA SERRATED DSP FORCEPS | adet | 6 | | |
| 4 | GAZ KİTİ (GÖZ İÇİ GAZ TÜPÜ) / OKTAFLUOROPROPAN GÖZ - C3F8 GAZI | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |