| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | YAPIŞTIRICI LT ( ORTEZ - PROTEZ ) | kutu | 6 | | |
| 2 | LAMİNİERHARZ (DÖKÜM TİPİ SERT) | kilogram | 10 | | |
| 3 | STAKİNET PERLON 10 CM.'LİK | kilogram | 4 | | |
| 4 | AYAK BİLEK EKLEMİ NÖTR (16MM) | takım | 4 | | |
| 5 | ORTEZ ALT EKSTREMİTE YAN BAR ÇELİK | adet | 4 | | |
| 6 | ÖZENGİ (16 MM) | adet | 8 | | |
| 7 | ORTEZ TABAKA POLİETİLEN | adet | 1 | | |
| 8 | PENS LASTİĞİ (KVC) | adet | 3.000 | | |
| 9 | TÜMESAN UYGULAMA SETİ | adet | 50 | | |
| 10 | AORTİK PUNCH 2.7 MM | adet | 25 | | |
| 11 | NYLON TAPE 6 MM | adet | 200 | | |
| 12 | NYLON TAPE 3 MM | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |