| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MONOPOLAR L HOOK ELEKTROD 5MM/30-35CM | adet | 50 | | |
| 2 | ENDOSKOPİK DİŞLİ TUTUCU 5MM/30-33CM | adet | 100 | | |
| 3 | KOTER KALEMİ EL KUMANDALI - ÜÇ GİRİŞLİ DİSPOSABLE (TEK KULLANIMLIK) | adet | 50 | | |
| 4 | DOUBLE J POLİÜRETAN ÜRETRAL STENT, BİR UCU KAPALI (BİR UCU AÇIK) 4.7 F 28 CM | adet | 150 | | |
| 5 | DOUBLE J POLİÜRETAN ÜRETRAL STENT, BİR UCU KAPALI (BİR UCU AÇIK) 4.8 F 28 CM | adet | 150 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |