| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Hasta Önlüğü, Dental | rulo | 50 | | |
| 2 | Dental Eğe, Anguldurva İçin, Döner, Resiprokal | adet | 300 | | |
| 3 | Dental Eğe, El İçin K Tipi | adet | 200 | | |
| 4 | Dental Enzimatik Solüsyon, Alet Dezenfektanı | litre | 50 | | |
| 5 | Dental İğne Ucu, Kanal İrrigasyon | adet | 1.000 | | |
| 6 | Dental Pomza | adet | 20 | | |
| 7 | Asit Etching Jel | adet | 10 | | |
| 8 | Gutta Percha, Resiprokasyon Eğe Sistemine Uyumlu | adet | 30 | | |
| 9 | Hassasiyet Giderici Solüsyon | adet | 5 | | |
| 10 | Işıkla Sertleşen Cam İyonomer Siman | adet | 10 | | |
| 11 | Işıkla Sertleşen Kalsiyum Hidroksitli Kaide Materyali | adet | 20 | | |
| 12 | Kanal Dolgu Materyali (Patı) Rezin Esaslı | adet | 5 | | |
| 13 | Kanal Dolgu Materyali (Patı) Biyoseramik Esaslı | adet | 5 | | |
| 14 | Kanal Kurutma Kağıdı Paper Point | kutu | 100 | | |
| 15 | Kıl Fırça, Polisaj/Detertaj İçin | adet | 1.000 | | |
| 16 | Tabla Örtüsü, Diş Üniti | rulo | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |