| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Aeratör (Butonlu) Işıksız (Adaptörsüz) Standart Boy | adet | 120 | | |
| 2 | Anguldurva Kafası Butonlu | adet | 70 | | |
| 3 | Dental Mikromotor (Klinik) Havalı (Butonlu) LED Işıksız | adet | 70 | | |
| 4 | Piyasemen (Klinik) Butonlu (LED Işıksız) | adet | 40 | | |
| 5 | Diş Üniti Kavitron Cihazı Hand Pıece/Çalışma Elemanı/ Başlık Işıksız | adet | 70 | | |
| 6 | Diş Üniti Kavitron Cihazı Hand Pıece/Çalışma Elemanı/ Başlık Işıklı | adet | 10 | | |
| 7 | Şaloma/Meşale/Torch/Çakmak El Tipi | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |