| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Magnezyum sülfat 15% 10 ml Ampul | adet | 1.500 | | |
| 2 | Bupivakain hidroklorür 5 mg/ml 20 ml Flakon | adet | 200 | | |
| 3 | Dekstroz 30 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/İnfüzyonluk Torba (Setsiz) | adet | 50 | | |
| 4 | Dekstroz 5 % 500 ml Solüsyon PE/PP/PVC İnfüzyonluk Şişe/ Torba (Setsiz) | adet | 300 | | |
| 5 | Ertapenem 1 g IM/IV Flakon | adet | 120 | | |
| 6 | Perindopril arjinin 5 mg Film Tablet | adet | 120 | | |
| 7 | Ampisilin sodyum 1 g + Sulbaktam sodyum 500 mg IM/IV Flakon | adet | 5.000 | | |
| 8 | Pirasetam 1 g/5 ml 5 ml Ampul | adet | 2.000 | | |
| 9 | Klaritromisin 500 mg Film Tablet/Tablet | adet | 560 | | |
| 10 | Deksametazon sodyum fosfat 4 mg/ml 2 ml Ampul | adet | 6.000 | | |
| 11 | Sefepim HCl 1 g IM/IV Flakon | adet | 150 | | |
| 12 | Ampisilin 250 mg Flakon | adet | 2.000 | | |
| 13 | Ampisilin 500 mg Flakon | adet | 600 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |