| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TOKUYOMA ANTERİOR DOLGU (ESTELİTE SİGMA QUICK) | adet | 10 | | |
| 2 | HAN KOMPOZİT DOLGU (POSTERİOR SETİ 5'Lİ) | adet | 10 | | |
| 3 | 3M BONT | adet | 5 | | |
| 4 | NAOCL %3 SODYUM HİPOKLORİT | adet | 5 | | |
| 5 | AYNA BAŞLIĞI | adet | 50 | | |
| 6 | KOMPOZİT CİLA LASTİĞİ | adet | 20 | | |
| 7 | TABLA ÖRTÜSÜ | adet | 10 | | |
| 8 | ÇELİK FREZ (ROND) | adet | 50 | | |
| 9 | AĞIZ SPATÜLÜ | adet | 10 | | |
| 10 | TOP FULVAR | adet | 10 | | |
| 11 | EL EĞESİ (25 MM) (NO 16-8-10-15-15140) | adet | 2 | | |
| 12 | MATRİX TABANCASI | adet | 1 | | |
| 13 | KİLİTLİ DENTAL ENJEKTÖR (KUTU) | adet | 5 | | |
| 14 | POLİKARBOKSİLAT SİMAN | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |