| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Trakeostomi Kanülü, Kaflı No:3 | adet | 2 | | |
| 2 | Trakeostomi Kanülü, Kaflı No:3,5 | adet | 2 | | |
| 3 | Trakeostomi Kanülü, Kaflı No:4 | adet | 2 | | |
| 4 | Trakeostomi Kanülü, Kaflı No:4,5 | adet | 2 | | |
| 5 | Trakeostomi Kanülü, Kaflı No:5 | adet | 5 | | |
| 6 | Trakeostomi Kanülü, Kaflı No:5,5 | adet | 2 | | |
| 7 | Trakeostomi Kanülü, Kaflı No:6 | adet | 2 | | |
| 8 | Trakeostomi Kanülü, Kafsız, No:3 | adet | 1 | | |
| 9 | Trakeostomi Kanülü, Kafsız, No:3,5 | adet | 1 | | |
| 10 | Trakeostomi Kanülü, Kafsız, No:4 | adet | 1 | | |
| 11 | Trakeostomi Kanülü, Kafsız, No:4,5 | adet | 1 | | |
| 12 | Trakeostomi Kanülü, Kafsız, No:5 | adet | 1 | | |
| 13 | Trakeostomi Kanülü, Kafsız, No:5,5 | adet | 1 | | |
| 14 | Trakeostomi Kanülü, Kafsız, No:6 | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |