| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | MUAYENE ELDİVENİ, PUDRASIZ, NONSTERİL, SMALL | adet | 20.000 | | |
| 2 | MUAYENE ELDİVENİ, PUDRASIZ, NONSTERİL, MEDIUM | adet | 20.000 | | |
| 3 | MUAYENE ELDİVENİ, PUDRASIZ, NONSTERİL, LARGE | adet | 14.000 | | |
| 4 | ETİL ALKOL %96 LIK | litre | 100 | | |
| 5 | EL ANRİSEPTİK SOLÜSYONU (EL DEZENFEKTANI) ALKOL İÇEREN | litre | 100 | | |
| 6 | PAPER POİNT 0.04 AÇILI | kutu | 60 | | |
| 7 | SİLİKON ÖLÇÜ MADDESİ- 1.ÖLÇÜ+ 2. ÖLÇÜ MADDESİ+ 60 ML KATALİZÖR | adet | 10 | | |
| 8 | SİLİKON ÖLÇÜ MADDESİ KATALİZÖRÜ | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |