| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BIÇAKLI TROKAR 5 MM | adet | 100 | | |
| 2 | BIÇAKLI TROKAR 10 MM | adet | 100 | | |
| 3 | PGLA NO:2/0 1/2 YUVARLAK 26 MM 75 CM | adet | 900 | | |
| 4 | PROLEN NO:2/0 3/8 KESKİN 26 MM 75 CM | adet | 600 | | |
| 5 | PROLEN NO:3/0 3/8 KESKİN 20 MM 75 CM | adet | 600 | | |
| 6 | PROLEN NO :4/0 1/2 YUVARLAK 16 MM 75 CM | adet | 120 | | |
| 7 | RAPİD PGLA NO:4/0 3/8 KESKİN 16 MM 75 CM | adet | 240 | | |
| 8 | HİDROFİLİK KAPLI KLAVUZ TEL | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |